Artroskopisk kirurgi saknar effekt vid artros i knä

Vad är artroskopisk kirurgi?



Artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion innebär att leden genomspolas med koksaltlösning för att de delar av menisken och ledbrosket som är lösa och förändrade avlägsnas [1]. Operationen utförs för att minska smärtan och förbättra funktionen i knät.
 

Metoden används i Sverige



Knäartros förekommer hos 12,5 procent av Sveriges befolkning som är 45 år eller äldre, (95 % KI, 12,4 till 12,6) [7]. Det innebär att mer än en halv miljon personer har knäartros.

Degenerativa meniskskador förekommer hos cirka en tredjedel av alla personer över 50 år. De ökar i prevalens vid knäartros och med åldern. Tre av fyra patienter med knäartros har även degenerativa meniskskador. Förekomst av sådana meniskskador hos patienter med artros påverkar dock inte graden av knäbesvär [5,6].

År 2012 gjordes 10 942 artroskopiska operationer på patienter äldre än 40 år med diagnosen atros (ICD-kod: M17) och/eller meniskskada (ICD-kod: M23, S83). Det är 1 642 fler operationer än året innan [2]. Omkring hälften av dessa gjordes med enbart diagnosen artros. Antalet artroskopier vid knäartros har ökat fram till och med 2008, minskade något mellan 2009 och 2011, men har därefter åter ökat under 2012. Antalet ingrepp på patienter med diagnosen artros är sannolikt underskattad eftersom det finns anledning att tro att många av de patienter som fått diagnosen ’M23 annan knäsjukdom’ i själva verket har knäartros i ett tidigt skede [5,6].

 

Artroskopisk kirurgi vid artros i knät har inte effekt på smärta, funktion och livskvalitet men innebär risker



I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012 ingick en litteratursökning för att utvärdera effekterna av artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion [1]. Litteratursökningen identifierade fyra systematiska översikter och tre randomiserade kontrollerade studier. Ytterligare två studier har därefter tillkommit [8,9]. Studierna omfattar totalt cirka 1 000 patienter med en genomsnittlig ålder mellan 50 och 60 år. Studierna visar att artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion inte har någon större effekt på smärta (hög evidensstyrka), funktion (hög evidensstyrka) och livskvalitet (måttlig evidensstyrka) än placebokirurgi, ledsköljning, sjukgymnastisk behandling med fysisk träning eller en kombination av sjukgymnastisk behandling med fysisk träning och medicinsk behandling hos patienter med diagnosen artros.
Biverkningar förekommer vid cirka 2 procent av ingreppen. De vanligaste biverkningarna är enligt en registerstudie på 14 391 deltagare djup ventrombos (0,6 %), kirurgiska komplikationer (0,5 %), infektioner (0,5 %), kardiovaskulära händelser (0,3 %) och död inom tre månader (0,1 %) [1].

Enligt Socialstyrelsens riktlinjer är därför artroskopisk kirurgi med ledstädning och meniskresektion klassad som icke-göra, vilket innebär att Socialstyrelsen rekommenderar att behandlingen inte utförs alls [1].

 

Metoden leder till höga kostnader



De resurser som krävs vid en artroskopisk knäoperation inkluderar kostnader för undersökning, operation, utrustning, förbrukningsmaterial och eventuell uppföljande kontroll. Artroskopiska ingrepp sker som regel i öppenvården. Enligt landstingens prislistor för utomlänsvård ligger kostnaden på 15 000–16 000 kronor (2013) för diagnostisk artroskopi (åtgärdskod H45O), andra knäoperationer (åtgärdskod H12O) och andra operationer muskel/ben/bindväv (åtgärdskod H49O) [3,4].

Om de mer än 5 000 artroskopiska operationer med diagnosen artros som gjordes 2012 inte hade utförts hade landstingen totalt sparat minst 75 miljoner kronor (beräknat på kostnaderna för operation utan komplikationer, 15 000 × 5 000). För att beräkna varje landstings besparing i kronor kan nedanstående formel användas:
Landstingets besparing (kronor) = (antal artroskopiska ingrepp vid artros i knä inom landstinget) × 15 000

 

Stora resurser läggs på en behandling som inte har effekt men innebär risker



Artroskopi vid knäartros har inte någon effekt på patienternas symtom men kan innebära risker. Dessutom innebär operationen en relativt stor kostnad för hälso- och sjukvården. Dessa resurser skulle istället kunna läggas på mer angelägna och effektiva behandlingar och på så sätt möjliggöra en mer effektiv användning av resurser.


De patienter som idag genomgår en artroskopi för artros i knä är ojämnt fördelade både avseende geografi och socioekonomi. Spridningen mellan de olika landstingen är stor, från 33 till 418 ingrepp per 100 000 invånare äldre än 40 år. Färre kvinnor än män får behandlingen och individer med enbart grundskoleutbildning opereras mer sällan [2]. En utmönstring av metoden skulle kunna leda till en mer jämlik användning av resurser.

 

Andra behandlingar som används vid artros i knät



Det finns andra behandlingar som fått en högre rekommendation i Socialstyrelsens riktlinje. Rekommendationerna går från 1 till 10 där 1 står för högsta prioritet medan 10 betyder att patientnyttan bedöms som liten eller måttlig och att det finns andra mer kostnadseffektiva behandlingar som bör användas i första hand. Behandlingarna med högre rekommendation är:
• långvarig regelbunden handledd konditions-, styrke- och funktionsträning (Socialstyrelsens rekommendation 3)
• viktreduktion (5)
• utbildning (6)
• naproxen (6)
• elektroakupunktur (7)
• injektion av kortison i leden (7)
• transkutan elektrisk nervstimulering (7)
• icke-selektiva COX-hämmare (7)
• selektiva COX-hämmare (7)
• paracetamol (8)
• Tramadol (9)
• starka opioider (10)
• lågenergilaser (10)
• balneoterapi (10)
• diklofenakgel eller ibuprofenkräm (10).



Referenser


1. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2012, Socialstyrelsen, Stockholm 2012. » 
2. Statens kommuner och landsting & Socialstyrelsen. Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. Jämförelser mellan landsting 2012, Stockholm.  »
3. Södra regionsvårdsnämnden, Regionala priser och ersättningar för Södra sjukvårdsregionen 2013, Södra regionvårdsnämnden, 2011 » 
4. Sydöstra regionsjukvårdsnämnden, Priser och ersättningar för Sydöstra sjukvårdsregionen 2013, Sydöstra regionvårdsnämnden, 2012  »
5. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, et al. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons. N Engl J Med 2008;359:1108-15.
6. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, Einhorn TA, Felson DT. The Clinical Importance of Meniscal Tears Demonstrated by Magnetic Resonance Imaging in Osteoarthritis of the Knee. J Bone Joint Surg Am 2003;85:4-9.
7. Turkiewicz A, Petersson, IF, Björk J, Dahlberg LE, Englund M. The consultation prevalence of osteoarthritis 2030 may increase by 50%: prognosis for Sweden. Osteoarthritis Cartilage 2013;21(Suppl):S160-S161.
8. Yim J-H, Seon J-K, Song E-K, Choi J-I, Kim M-C, Lee K-B, Seo H-Y. A Comparative Study of Meniscectomy and Non¬operative Treatment for Degenerative Horizontal Tears of the Medial Meniscus. Am J Sports Med PreView, published on May 23, 2013 as doi:10.1177/0363546513488518.
9. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med 2013;368:1675-84. doi: 10.1056/NEJMoa1301408.



 

Projektgrupp


Detta prioriteringsstöd är sammanställt av Emelie Heintz, Frida Mowafi och Pernilla Östlund på SBU och är granskat av Teppo Järvinen, MD, PhD, Helsingfors Universitet, Helsingfors och Lars Sandman, professor, etik,
Högskolan i Borås.